Può essere incruenta o chirurgica .
La terapia chirurgica va prospettata per le curve gravi significatamene maggiori di 40 gradi, dove a secondo della gravità clinica , l’insufficienza respiratoria, l’aspetto estetico inaccettabile, l’insuccesso di un corsetto e il progredire delle curve nella vita adulta, costituiscono l’indicazione più appropriata.
La terapia incruenta è tutt’ora essenzialmente basata sul busto ortopedico, unico mezzo efficace per la scoliosi idiopatica progressiva; sono inoltre di fondamentale importanza alcune norme:

• evitare l’ipertrattamento, cioè la prescrizione di un busto per una deformità non evolutiva (vedremo più avanti come sia più importante basarci sull’entità e sull’aumento del gibbo piuttosto che sui valori angolari di ripetuti radiogrammi)

• evitare busti con ampie superfici rigide a contatto con la gabbia toracica, causa di ulteriori deformità come verticalizzazioni di coste, ridotto sviluppo della gabbia toracica con limitata capacità respiratoria polmonare (deleteri il busto Lyonnese, Cheneau, Boston ed altri).

• valutare la deformità in senso tridimensionale: in caso di associato aggravamento di curve sagittali – come ipercifosi o ipocifosi – considerare al posto del busto un precoce intervento chirurgico.

• favorire la collaborazione, la “compliance” del paziente: ciò dipende principalmente dal confort del busto e dal danno estetico che può comportare (il cuoio sulla cintura pelvica rispetto alla plastica - per esempio – che è mal sopportata nei mesi estivi).

• rispettare i tempi di applicazione del busto (tempo pieno o tempo definito).

Come più avanti vedremo (nella biomeccanica del busto MW) il trattamento della scoliosi idiopatica va indirizzato alle curve che non superano radiograficamente i 40 / 45 gradi oltre ai quali si consiglia l’intervento chirurgico.
I busti utilizzati nel nostro trattamento sono:
A) BUSTO MILWAUKEE
B) BUSTO MILWAUKEE BASSO (senza anello cervicale)
C) BUSTO RIVIERA

A ) BUSTO MILWAUKEE (MW) (fig. 16)
Usato in tutte le curve di scoliosi idiopatica.
Venne proposto originariamente nel 1946 da Blaunt e Schmidt e consiste in una sezione pelvica (presa pelvica) ben modellata e in due aste posteriori con un’asta singola anteriore che connettono la sezione pelvica all’anello del cervicale : quest’ultimo presenta una presa modellata alla gola e due appoggi occipitali; spinte postero laterali appropriate (pelotte) vengono montate alle aste per correggere la o le deformità specifiche (fig. 17). La prima fase nella confezione del busto è la sezione pelvica: questa viene adattata individualmente a ciascun paziente e viene manufatta con un calco di gesso prima negativo da cui si ricava il modello positivo (fig. 18); questo modello viene poi ulteriormente modificato appianando l’area addominale e cifotizzando la lordosi lombare. Il modello della presa pelvica viene ricoperto usando del cuoio (preferibile al materiale plastico); questa presa pelvica in cuoio viene appropriatamente rifinita (posteriormente sulle natiche e anteriormente subito al di sopra del pube) per permettere una flessione delle anche di 100°; le aste si connettono all’anello cervicale e infine si aggiungono ad esse le pelotte stabilite.

Biomeccanica
Il busto MW agisce secondo il principio dei tre punti:
1° punto: spinta correttiva al di sopra della convessità della curva sull’apice del gibbo.
2° e 3° punto: altre due spinte , una sul lato della presa pelvica e l’altra sullo stesso lato dell’anello cervicale, ambedue sul lato opposto al 1° punto (fig. 19).
Inizialmente al busto MW veniva associato, attraverso l’anello cervicale , un altro principio correttivo detto di trazione o elongazione: l’inutilità di questo principio si può evidenziare con questo semplice esperimento (fig. 20): se tiriamo gli estremi di una barra metallica piegata a 90°, la possiamo raddrizzare da 90° a non oltre i 40°; continuando a tirare, la curva residua non viene eliminata , mentre si riesce a raddrizzarla più facilmente con la semplice pressione laterale. E’ per questo che il trattamento incruento viene effettuato con il busto per correzioni di curve che al massimo raggiungono i 40°: per le curve che superano i 40° è più indicata la correzione chirurgica.
Nel MW l’anello cervicale è distanziato dal mento e dall’occipite non più procurando, come in passato, deformità mandibolari; ha solo funzione di connessione tra le aste dorsali e frontali.

L’adattamento al busto MW (e agli altri busti) avviene gradualmente in circa 15 giorni, indossandolo, in questo periodo, progressivamente fino a portarlo per il tempo prescritto (parziale o pieno).
Il busto viene sempre indossato al di sopra della camicia o di un body o di una maglietta tubolare senza cuciture: la maglia non deve avere nessuna grinza quando è indossata.
Con il busto tutti gli sports e le attività fisiche possono essere eseguiti tranne quelli di contatto (calcio, hockey ecc.) ginnastica (trampolino, acrobazie, ecc.) sci d’acqua e nuoto; il nuoto può essere permesso per 1-2 ore, senza busto.
Lo svezzamento dal busto avviene, una volta raggiunta la maturità ossea (Risser 5), con progressione aumentando gradualmente il tempo di rimozione per arrivare ad indossarlo solo la notte, per 6 mesi-1 anno.

B ) BUSTO MILWAUKEE RIBASSATO (senza anello cervicale) (fig 21)
È usato nella scoliosi toracica semplice bassa – apice T9 – e nella scoliosi toraco-lombare. Identico al precedente busto, per l’eliminazione dell’anello cervicale si rende più accettato dal paziente perché più facilmente occultabile.

C ) BUSTO RIVIERA (fig 22)
È usato per il trattamento incruento della scoliosi lombare e della scoliosi toraco-lombare con vertebra apicale su T12.
Le forze correttive di questo semplice tutore agiscono in tre punti :
1° punto = la pelota sull’apice del gibbo
2° punto = la presa pelvica
3° punto = il supporto sottoascellare dal lato opposto

I principi meccanici si ispirano a quelli del busto MW, fornendo una azione correttiva sia passiva che attiva. Il dettaglio particolarmente importante è il modellamento del montante laterale dal lato opposto alla pelotta laterale, in modo da consentire la traslazione del tronco indotta dalla pelotta stessa con la sua pressione. Una eventuale pelotta toracica previene un possibile aggravamento della curva di compenso toracica a volte favorito dalle forze che agiscono sulla curva principale.
Non essendovi ampie zone di contatto rigido con il torace il busto non è causa di – deformità toraciche – verticalizzazione di coste – diminuzione della capacità respiratoria.
Di facile occultabilità, non determina danno estetico ed è quindi facilmente accettato dai pazienti e familiari.

Metodica del trattamento
Come per la diagnosi e la prognosi, anche per la terapia è il gibbo che ci guiderà ad affrontare la cura della scoliosi idiopatica, dalla prima osservazione fino alla maturità ossea; il gibbo non è solo l’aspetto più evidente ma anche quello più importante: il trattamento con i busti attraverso la misurazione del gibbo ci porterà a limitare la valutazione angolare delle curve sui radiogrammi riducendo le esposizioni radiologiche nel lungo decorso della malattia.
Una volta indossato il busto, nei controlli periodici ogni 3-4 mesi, sarà il gibbo, non modificandosi o viceversa migliorando decrescendo, a rimarcare il concetto basilare del trattamento incruento: il busto blocca l’evolutività migliorando l’aspetto estetico del paziente e questo sta a significare che un busto fatto a regola d’arte, ben indossato e controllato nella prescrizione, eviterà un peggioramento nel tempo.
Noi, in rapporto all’età cronologica e alla sede della o delle curve così operiamo:

TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA INFANTILE (0-3 anni)
Nella maggior parte dei casi, il gibbo stabile o decrescente ai controlli clinici, non richiede un trattamento con busto ma solo l’osservazione (spesso la scoliosi si risolve spontaneamente). Nei casi di aumento del gibbo e della curva nei radiogrammi si renderà necessaria la terapia incruenta con il busto MW (ben tollerato dal bambino) oppure un busto gessato.
Nei rarissimi casi gravi ed altamente evolutivi si ricorre al trattamento chirurgico.

TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA GIOVANILE (da 4anni-all’inizio della pubertà)
È sempre il gibbo o i gibbi che ci indirizzeranno, con il loro incremento, alla terapia mediante il busto. L’evoluzione negli anni giovanili è variabile: le curve gravi di questo periodo possono essere residui della varietà infantile evolutiva, ma la maggior parte di questi bambini può iniziare la malattia verso i 6 anni per evolversi e fermarsi a 8 anni; riprenderà poi a incrementarsi con l’avvicinarsi della pubertà. Utili sono in questi anni di pre-adolescenza i programmi di screening scolastici.

TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA DELL’ADOLESCENZA (inizio della pubertà – maturità ossea vertebrale )
È soprattutto durante l’adolescenza che alcuni soggetti con scoliosi idiopatica si presentano con piccole curve non evolutive, altri, invece, con curve di considerevole gravità.
All’inizio dell’adolescenza tutti i centri di ossificazione diventano insolitamente attivi e determinano un rapido aumento in altezza, per cui curve moderatamente strutturate nell’epoca giovanile, o nuove curve, possono aumentare rapidamente.
Per la tipologia del busto utilizzato in relazione alla sede vedi
Tabelle 2 – 3 – 4 - 5.